Sigla Corretora de Seguros

Cotação Seguro Automóvel

Dados Pessoais

Pessoa física

Pessoa jurídica

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Dados do Veículo

Marca do veículo

Modelo do veículo

ex.: Uno SX 1.0

Ano e modelo

ex.: 2000/2001

Placa

Chassi

N. de renavam

Certificado de registro e licenciamento de veículo (CRLV)

Portas

2 4

Veículo 0 Km ?

Sim Não

Veículo alienado (financeira) ?

Sim Não

Combustível

Possui Kit Gás ?

Sim Não

Valor do Kit Gás

Equipamentos

Ar Condicionado

Sim Não

Câmbio Automático

Sim Não

Direção Hidráulica

Sim Não

Banco de couro

Sim Não

Freios ABS

Sim Não

Air Bag

Sim Não

Dados do Seguro

Esta cotação é para

Seguro Novo

Renovação

Pesquisa de valor

Se for renovação informe qual a seguradora

Informe o vencimento da apólice

Informe o bônus da apólice atual

Se envolveu em algum sinistro (acidente) nos últimos 12 meses ?

Sim Não

Terc. Danos Materiais

Terc. Danos Pessoais

APP - Acidentes Pessoais Passageiros ( morte/ invalidez )

Dados do Perfil

Condutor principal

Nome condutor principal

Sexo condutor principal

Masculino

Feminino

Data de nascimento

Estado civil

Número CPF condutor

Número de registro habilitação

Data da primeira habilitação

Vinculo entre o motorista principal e o segurado?

O veículo é utilizado para

Lazer Atividades profissionais Ir ao trabalho Ir à escola Locomoção

O motorista principal utiliza o veículo 85% do tempo da semana?

Sim Não

Em caso afirmativo, qual a cidade que o veículo trafega 85% do tempo

Utiliza o veículo para prestação de serviços ou visitar clientes ?

Sim Não

em caso afirmativo, quantos dias por semana ?

Qual a distância da residência / trabalho do condutor principal

obs.: considerar somente ida

Condutor eventual

Há condutor eventual que dirija o veículo e qual o vinculo ?

Sim Não

Em caso afirmativa, qual o vínculo com o condutor principal ?

Nome condutor eventual

Nº CPF condutor eventual

Nº de Registro Habilitação

Data da primeira habilitação

Há pessoas entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo ?

Sim Não

Em caso afirmativo, o nome da pessoa

Qual a o vínculo

Qual o número do CNH

Data da primeira habilitação

Se envolveu em algum sinistro (acidente) nos últimos 12 meses ?

Sim Não

Dados sobre a guarda do veículo

Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado na

Residência Trabalho Escola ou faculdade

Cep de pernoite do veículo ( onde o veículo pernoita )

ex.: 00000-000

Possui dispositivo anti-furto

Sim Não

Qual modelo de dispositivo anti-furto

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